眾所周知，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）低于120/80 mmHg是正常血壓。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg則達到高血壓的診斷標準。高血壓患者的根本治療目標是通過降低血壓，來降低心、腦、腎及血管的并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險。

“高壓魔咒”帶來的恐懼，似乎使“低一點、再低一點！”成為許多高血壓患者的訴求。然而，是不是所有人都應(yīng)該將血壓控制在SBP 130、甚至120 mmHg以下呢？“一刀切”是否可取？

近期，一項發(fā)表在《年齡與老齡化（Age and aging）》雜志上的大型研究給出了否定的答案。該研究發(fā)現(xiàn)，SBP<130 mmHg與 75歲及以上人群死亡率增加相關(guān)，這在“體質(zhì)虛弱”的老年者中尤為明顯，將導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加62%[1]！

什么是“體質(zhì)虛弱”的老年人？為什么這類人血壓高一些才好？

下面來一同了解這項研究。

啥叫“體質(zhì)虛弱”的老年人？

“高血壓指南劃定的范圍對所有人都是安全的嗎？”

持有這一疑問，來自英國?？巳卮髮W(xué)的團隊決定分析英國老年人血壓和死亡率的關(guān)系。研究共分析[2]2000年至2014年間40多萬份老年人（年齡≥75歲）的電子病歷，納入人群的平均年齡為79.5±5.2歲，其中59%為女性。

根據(jù)“電子虛弱指數(shù)”（eFI）將這群老年人的身體狀態(tài)分為“健康”和三種程度的“體質(zhì)虛弱”[eFI：通過評估電子醫(yī)療記錄中包括臨床體征（如震顫）、癥狀（如視力問題）、疾病、傷殘和異常的化驗、檢查結(jié)果在內(nèi)的36項缺陷，將老年人分為健康（非虛弱）、輕度、中度或重度虛弱[2]]。

大致而言，幾種身體狀態(tài)可以按照如下標準對號入座：

健康：無長期癥狀或癥狀得到較好控制，可獨立完成日?；顒?；

輕度虛弱：隨年齡增長逐漸出現(xiàn)行動遲緩，在日常生活中可能需要幫助，如財務(wù)、購物、交通等方面；

中度虛弱：進行戶外活動有一定困難，可能存在行動方面的問題或需要幫助，如洗衣服；

重度虛弱：經(jīng)常需要個人護理并有長期疾病/多病。這一群體中的部分人處于醫(yī)學(xué)上的穩(wěn)定狀態(tài)，但另一部分人可能是不穩(wěn)定的，有在6~12個月內(nèi)死亡的風(fēng)險。

初步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，研究納入的40余萬老年人中，約半數(shù)以上（26萬人）處于健康狀態(tài)，剩余15萬人則處于不同程度的虛弱狀態(tài)。由此可見體質(zhì)虛弱者在75歲老年群體中占有相當(dāng)一部分比例。

血壓越低，死亡風(fēng)險越高！

那么，老年人的血壓和死亡究竟有啥關(guān)系？

研究團隊進一步將≥75歲的老年人分成75~84歲和≥85歲這兩個年齡段。首先我們來看75~84歲這一組，在這一組中，SBP與全因死亡率呈現(xiàn)“U型”關(guān)系。

具體而言，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP降低10 mmHg（即SBP=120~129 mmHg）時，健康者的死亡風(fēng)險升高11%，體質(zhì)虛弱者升高17%；SBP降低20 mmHg（即SBP<120 mmHg）時，健康者的死亡風(fēng)險升高50%，體質(zhì)虛弱者則更為夸張，死亡風(fēng)險升高62%之多！

換言之，即便是健康的老年人，血壓控制在“理想”范圍（即SBP<120 mmHg）就已經(jīng)使死亡風(fēng)險大幅升高，對體質(zhì)虛弱者來說這種“理想血壓”就更吃不消了。

而有意思的是，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP升高10~20 mmHg（即SBP=140~159 mmHg）時，無論是健康者還是體質(zhì)虛弱者的死亡風(fēng)險均降低約5%~16%；而在160 mmHg的基礎(chǔ)上，SBP進一步升高10~20 mmHg還會繼續(xù)降低體質(zhì)虛弱者的死亡風(fēng)險，不過當(dāng)SBP>170 mmHg時，已經(jīng)不會降低反而開始升高健康者的死亡風(fēng)險了。

接下來我們再看看≥85歲這一組，還是圖2的下半部分。在這組高齡者中，血壓和死亡的關(guān)系就更令人嘖舌了。與正常血壓（SBP=130~139 mmHg）者相比，隨SBP降低，≥85歲的健康者和虛弱者的死亡風(fēng)險升高15%~50%；而隨著SBP升高，死亡風(fēng)險卻始終沒有升高的跡象，即使SBP飆到了令人瑟瑟發(fā)抖的180 mmHg以上，竟還有一定的全員保護作用（健康者、輕度虛弱和中、重度虛弱者的死亡風(fēng)險分別降低17%、16%和39%）。

也就是說，對于≥85歲以上的高齡者，SBP低于130 mmHg是一件很危險的事情，但飆高到超過180 mmHg反而不用怕！

怎么樣，這一事實是不是和各位腦子里既定的認知大相徑庭呢？

高血壓＝高心血管風(fēng)險，但≠高死亡率！

為什么75~84歲的老年人與>85歲不同，血壓高于一定程度死亡率會升高呢？這會不會與高血壓引起的心腦血管并發(fā)癥有關(guān)？因此，研究團隊進一步探究了血壓與心衰、心?；蛐呐K血管重建（MIP）、腦卒中的關(guān)系。

與死亡率圖形相一致，75~84歲者血壓與心衰和MIP的發(fā)生基本呈“U型”關(guān)系。

對于健康者和輕度虛弱者而言，SBP高于140 mmHg會導(dǎo)致心衰、MIP和腦卒中的風(fēng)險升高，低于120 mmHg同樣會導(dǎo)致心衰和MIP的風(fēng)險升高；對于中、重度虛弱者，血壓升高會導(dǎo)致MIP風(fēng)險升高，但血壓的高低波動與心衰和腦卒中無關(guān)。

基于以上結(jié)果我們可以得出結(jié)論：盡管血壓升高會增加心腦血管疾病的風(fēng)險，但高血壓與75歲以上體質(zhì)虛弱的老年人的死亡率無關(guān)。對于這一結(jié)論進行解讀，研究團隊認為老年人多樣且復(fù)雜的病情參與其中。

比起糾結(jié)其中復(fù)雜的原因，發(fā)現(xiàn)、關(guān)注“老年群體血壓偏低與高死亡率關(guān)系密切”這一現(xiàn)象，并幫助制定更好的老年人血壓評估策略則更為實際。

最適血壓范圍是多少？

看來，“一刀切”的降壓做法并非普適。即便是高血壓這類有明確診斷標準的疾病，在制定具體治療目標時或需“因人而異”。事實上，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]推薦的國民降壓目標也因不同人群而有所不同，其中年齡越高者，可接受的血壓范圍越寬泛：

一般高血壓患者：

一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg；能耐受和部分高危及以上的患者可進一步降低至<130/80 mmHg；

老年高血壓患者：

65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，如能耐受，可進一步降至<140/90 mmHg；≥80歲的老年人：<150/90 mmHg；

特殊患者：

妊娠高血壓患者：<150/100 mmHg；

腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者：<140/90 mmHg，急性缺血性卒中并準備溶栓者＜180/110 mmHg；

冠心病患者：<140/90 mmHg，如果能耐受可降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意DBP不宜過低；

一般糖尿病患者的血壓目標：<130/80 mmHg，老年和冠心病糖尿病患者：<140/90 mmHg；

慢性腎臟病患者：無蛋白尿：<140/90 mmHg，有蛋白尿：<130/80 mmHg；

心衰患者：<140/90 mmHg。

了解到前述研究中的“體質(zhì)虛弱”概念，我們不難猜想指南的上述推薦或許也有進一步優(yōu)化的空間。未來，我們需要更多的研究來確定積極的血壓控制對老年人是否安全、對哪些患者群體有益，以便使老年人的血壓管理朝著更為個體化的方向發(fā)展。