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痛痛痛痛痛...帶狀皰疹后神經(jīng)痛怎么治?

返回列表 來源: 發(fā)布日期: 2023.02.23

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病[1]。該病除皮膚損害外,往往伴有神經(jīng)病理性疼痛,常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中,嚴重影響患者生活質(zhì)量,因此也是神經(jīng)內(nèi)科的常見病。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是最常見的帶狀皰疹慢性并發(fā)癥,也是最常見的感染后神經(jīng)痛類型。通常將PHN定義為皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)1個月或3個月、6個月的疼痛。但目前國際上尚未達成共識,國外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個月的疼痛[2]。我國《帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國專家診療共識》明確指出,PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛[3]。

PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5% ~ 30%,我國約有400萬PHN患者。PHN多見于高齡、免疫功能低下患者,疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大,常見于單側胸部、三叉神經(jīng)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣,可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主,或多樣疼痛并存。明顯擾亂患者的睡眠、情緒,影響工作和日常生活,嚴重可導致精神障礙和抑郁。30% ~ 50%的患者疼痛持續(xù)超過1年,部分病程可達10年或更長[1]。

那么,PHN能徹底治愈么?如何針對不同階段的患者進行治療?

總的來說,PHN治療應聯(lián)合治療、綜合治療,需要評估療效與安全性風險,同時以相對小劑量開始、逐漸增加劑量為原則。此外,治療目的是改善疼痛、改善睡眠、提高生活質(zhì)量。根據(jù)《帶狀皰疹中國專家共識》(2018 年)[1],在此建議:

1.外用藥物

以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏;皰疹破潰后可酌情用3%硼酸溶液或1∶5 000呋喃西林溶液濕敷,或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液,禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。

2.藥物治療

對于輕中度疼痛,考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多;中重度疼痛使用阿片類藥物,如嗎啡或羥考酮,或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物,如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等(該類藥物具體用法如表1)。

其中,帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素,聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛,而且能減少PHN發(fā)生。研究顯示,早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分,尤其在皰疹發(fā)生7 d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。

此外,普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率,還可改善患者日?;顒优c睡眠,提高生活質(zhì)量。除外上述三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)如阿米替林,研究表明,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀,可抑制 5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取,可用于治療 PHN,能改善麻木樣痛、灼痛、墜脹痛等,也能改善心情和睡眠。

通常,文拉法辛有效劑量為150-225 mg/d,每日1次。度洛西汀的劑量為每日30-60mg/d,每日1-2次。應注意兩者常見不良反應有惡心、口干、出汗、焦慮、乏力、震顫、增加出血風險等。包括羥考酮在內(nèi)的阿片類藥物(嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多等)是治療中重度PHN的首選藥物,其可有效治療 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏,小劑量開始,治療無效應立即停藥,一般使用不超過8周。

通常,曲馬多起始劑量每次25-50 mg、每日1-2 次,最大劑量 400 mg/d。因其可引起藥物依賴,故需低劑量開始、緩慢逐漸加量、逐步停藥。此類藥物主要的不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、頭暈、尿潴留、嗜睡和頭痛等,與劑量相關。不與 5-羥色胺藥物(包括 SNRIs)同用,以避免5-羥色胺綜合征風險。

3.如何預防

目前唯一有明確證據(jù)的預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法就是預防帶狀皰疹的發(fā)生。其中,抗病毒藥物治療急性帶狀皰疹的若干安慰劑對照臨床試驗顯示,抗病毒藥物能降低急性疼痛的強度、減輕皰疹癥狀、加速皰疹消失,并且能縮短疼痛持續(xù)時間。

此外,有研究顯示,一種帶狀皰疹疫苗Zostavax預防60歲以上人群發(fā)生PHN的有效率為66.5%[4]。

綜上,PHN是一個可防可治的疾病,早期及時抗病毒治療是預防PHN疼痛程度加重的可靠方法。選用合適的藥物治療可有效降低PHN發(fā)生,還可改善患者日?;顒优c睡眠,提高生活質(zhì)量。

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